Search  
 
| Advance search | Registration | About us | Careers
  Home  
  Budaya  
  Digital  
  Ekonomi  
  Internasional  
  Iptek  
  Jakarta  
  Nasional  
  Nusa  
Olahraga  
  Peraturan  
  Majalah  
  Koran  
  Pusat Data  
  Tempophoto  
  Indikator  
English
   

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332 / Menkes / SK / X / 2002. Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No.922/ Menkes / PER / X / 1993. Tentang Ketentuan Dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik
Rabu, 07 April 2004 | 17:43 WIB

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor: 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR. 922/MENKES/PER/X/1993 TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK



MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,



Menimbang :


a. a. bahwa penyelenggaraan pelayanan apotik seperti tercantum
pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 922/Menkes/SK/X/1990
tentang ketentuan dan Tata cara Pemberian Ijin Apotik sudah tidak
sesuai lagi dengan perkembangan IPTEK dan kebutuhan
masyarakat serta jiwa semangat Otonomi Daerah, sebagaimana
dimaksud dalam Undang-undang Nomor. 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan Daerah;

b. b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan Keputusan Menteri
Kesehatan tentang perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 922/MENKES/SK/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara
Pemberian Izin Apotik.


Mengingat :

1. 1. Undang-undang Obat Keras (St.1937 No.541);

2. 2. Undang-undang No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 No.100, Tambahan Lembaran
Negara No.3495);

3. 3. Undang-undang No.5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
(Lembaran Negara Tahun 1997 No.10, Tambahan Lembaran Negara No.3671);

4. 4. Undang-undang No.22 Tahun 1997 tentang Narkotika
(Lembaran Negara Tahun 1997 No.67, Tambahan Lembaran
Negara No.3698);

5. 5. Undang – undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Nomor. 60 Tahun 1999,
Tambahan Lembaran Negara Nomor. 378);

6. 6. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor. 72 Tahun 1999
Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3848);

7. 7. Peraturan Pemerintah No.25 Tahun 1980 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah No.26 Tahun 1965 tentang Apotik
(Lembaran Negara RI Nomor. 40 tahun 1980, Tambahan Lembaran
Negara Nomor. 3169);

8. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.(Lembaran Negara RI Nomor. 49 Tahun 1996,
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3637);

9. 9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Nomor. 138 Tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara
Nomor. 3781);

10. 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi, (Lembaran Negara
Nomor. 54 tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3952
Tahun 2000).



M E M U T U S K A N

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR.
922/MENKES/SK/X/1993 TENTANG KETENTUAN DAN TATA CARA
PEMBERIAN IZIN APOTIK.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1


Mengubah beberapa ketentuan dalam pasal 1, 3, 4, 7, 9, 12, 19, 24, 25, 26, 27, 29, 30, dan 33 ayat (2 ), sehingga berbunyi sebagai berikut :

1. 1. Pasal 1.

Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :

a. a. Apotik adalah suatu tempat tertentu, tempat dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran Sediaan farmasi, Perbekalan Kesehatan lainnya kepada masyarakat.

b. b. Apoteker adalah Sarjana Farmasi yang telah lulus dan telah mengucapkan sumpah jabatan apoteker, mereka yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berhak melakukan pekerjaan kefarmasian di Indonesia sebagai Apoteker.

c. c. Surat Izin Apotik atau SIA adalah Surat izin yang diberikan oleh Menteri kepada Apoteker atau Apoteker bekerjasama dengan pemilik sarana untuk menyelenggarakan Apotik di suatu tempat tertentu.

d. d. Apoteker Pengelola Apotik adalah Apoteker yang telah diberi Surat Izin Apotik (SIA).

e. e. Apoteker Pendamping adalah Apoteker yang bekerja di Apotik disamping Apoteker Pengelola Apotik dan / atau menggantikannya pada jam-jam tertentu pada hari buka Apotik.

f. f. Apoteker Pengganti adalah Apoteker yang menggantikan Apoteker pengelola Apotik selama Apoteker Pengelola Apotik tersebut tidak berada ditempat lebih dari 3
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
(tiga) bulan secara terus – menerus, telah memiliki Surat Ijin Kerja dan tidak bertindak sebagai Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain.

g. g. Asisten Apoteker adalah mereka yang berdasarkan peraturan perundangundangan yang berlaku berhak melakukan pekerjaan kefarmasian sebagai Asisten Apoteker;

h. h. Resep adalah permintaan tertulis dari Dokter, Dokter Gigi, Dokter Hewan kepada Apoteker Pengelola Apotik untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

i. i. Sediaan Farmasi adalah obat, bahan obat , obat asli Indonesia, alat kesehatan dan kosmetika.

j. j. Alat Kesehatan adalah Instrumen Aparatus , mesin, implan yang tidak mengandung obat yang digunakan untuk mencegah, mendiagnosis, menyembuhkan dan meringankan penyakit, merawat orang sakit serta pemulihan kesehatan pada manusia, dan atau untuk membentuk struktur dan memperbaiki fungsi tubuh.

k. k. Perbekalan kesehatan adalah semua bahan dan peralatan yang diperlukan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan.

l. l. Perlengkapan Apotik adalah semua peralatan yang dipergunakan untuk melaksanakan pengelolaan Apotik.

m. m. Menteri adalah Menteri yang bertanggung jawab dibidang kesehatan.

2. 2. Pasal 3

(1) (1) Pengelolaan Apotik di daerah-daerah tertentu dapat dinyatakan sebagai pelaksanaan Masa Bakti Apoteker bagi Apoteker yang bersangkutan;

(2) (2) Daerah-daerah tertentu dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri .

3. 3. Pasal 4

(1) (1) Izin Apotik diberikan oleh Menteri;

(2) (2) Menteri melimpahkan wewenang pemberian izin apotik kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota;

(3) (3) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota wajib melaporkan pelaksanaan pemberian izin, pembekuan izin, pencairan izin, dan pencabutan izin apotik sekali setahun kepada Menteri dan tembusan disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi;
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

4. 4. Pasal 7

(1) (1) Permohonan Izin Apotik diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-1;

(2) (2) Dengan menggunakan Formulir APT-2 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 6 (enam ) hari kerja setelah menerima permohonan dapat meminta bantuan teknis kepada Kepala Balai POM untuk melakukan pemeriksaan setempat terhadap kesiapan apotik untuk melakukan kegiatan;

(3) (3) Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Balai POM selambatlambatnya 6 (enam) hari kerja setelah permintaan bantuan teknis dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota melaporkan hasil pemeriksaan setempat dengan menggunakan contoh Formulir APT-3;

(4) (4) Dalam hal pemeriksaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) tidak dilaksanakan, Apoteker Pemohon dapat membuat surat pernyataan siap melakukan kegiatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan tembusan kepada Kepala Dinas Propinsi dengan menggunakan contoh Formulir Model
APT-4;

(5) (5) Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelah diterima laporan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud ayat (3), atau pernyataan dimaksud ayat (4) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat mengeluarkan Surat Izin Apotik
dengan menggunakan contoh Formulir Model APT- 5;

(6) (6) Dalam hal hasil pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Kepala Balai POM dimaksud ayat (3) masih belum memenuhi syarat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dalam waktu 12(dua belas) hari kerja mengeluarkan Surat Penundaan dengan menggunakan contoh Formulir Model APT.6;

(7) (7) Terhadap Surat Penundaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6), Apoteker diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi selambatlambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal Surat Penundaan.

5. 5. Pasal 9

Terhadap permohonan izin apotik yang ternyata tidak memenuhi persyaratan dimaksud pasal 5 dan atau pasal 6 , atau lokasi Apotik tidak sesuai dengan permohonan, maka Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dalam jangka waktu selambatlambatnya 12 (dua belas) hari kerja wajib mengeluarkan Surat Penolakan disertai dengan alasan-alasannya dengan mempergunakan contoh Formulir Model APT- 7.

6. 6. Pasal 12

(1) (1) Apoteker berkewajiban menyediakan, menyimpan dan menyerahkan Sediaan Farmasi yang bermutu baik dan yang keabsahannya terjamin;

(2) (2) Sediaan Farmasi yang karena sesuatu hal tidak dapat digunakan lagi atau dilarang digunakan, harus dimusnahkan dengan cara dibakar atau ditanam atau dengan cara lain yang ditetapkan oleh Menteri .
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

7. 7. Pasal 19.


(1) (1) Apabila Apoteker Pengelola Apotik berhalangan melakukan tugasnya pada jam buka Apotik, Apoteker Pengelola Apotik harus menunjuk Apoteker pendamping.;

(2) (2) Apabila Apoteker Pengelola Apotik dan Apoteker Pendamping karena hal-hal tertentu berhalangan melakukan tugasnya, Apoteker Pengelola Apotik menunjuk Apoteker Pengganti;

(3) (3) Penunjukan dimaksud dalam ayat (1) dan (2) harus dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat dengan menggunakan contoh Formulir Model APT.9;

(4) (4) Apoteker Pedamping dan Apoteker Pengganti wajib memenuhi persyaratan dimaksud dalam Pasal 5;

(5) (5) Apabila Apoteker Pengelola Apotik berhalangan melakukan tugasnya lebih dari 2 (dua) tahun secara terus menerus, Surat Izin Apotik atas nama Apoteker bersangkutan dicabut.

8. 8. Pasal 24

(1) (1) Apabila Apoteker Pengelola Apotik meninggal dunia, dalam jangka waktu dua kali dua puluh empat jam, ahli waris Apoteker Pengelola Apotik wajib melaporkan kejadian tersebut secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;

(2) (2) Apabila pada Apotik tersebut tidak terdapat Apoteker pendamping, pada pelaporan dimaksud ayat (1) wajib disertai penyerahan resep, narkotika, psikotropika, obat keras dan kunci tempat penyimpanan narkotika dan psikotropika;

(3) (3) Pada penyerahan dimaksud ayat (1) dan (2), dibuat Berita Acara Serah Terima sebagaimana dimaksud Pasal 23 ayat (2) dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dengan menggunakan contoh formulir Model APT. 11,
dengan tembusan Kepala Balai POM setempat.

9. 9. Pasal 25

(1) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat mencabut surat izin apotik apabila :

a. a. Apoteker sudah tidak lagi memenuhi ketentuan yang dimaksud pasal 5 dan atau;

b. b. Apoteker tidak memenuhi kewajiban dimaksud dalam Pasal 12 dan Pasal 15 ayat (2) dan atau;

c. c. Apoteker Pengelola Apotik terkena ketentuan dimaksud dalam pasal 19 ayat (5) dan atau;

d. d. Terjadi pelanggaran terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 dan atau;

e. e. Surat Izin Kerja Apoteker Pengelola Apotik dicabut dan atau;
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
f. f. Pemilik sarana Apotik terbukti terlibat dalam pelanggaran Perundangundangan di bidang obat, dan atau;

g. g. Apotik tidak lagi memenuhi persyaratan dimaksud dalam pasal 6 . (2) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebelum melakukan pencabutan sebagaimana dimaksud ayat (1) berkoordinasi dengan Kepala Balai POM setempat.

10. 10. Pasal 26

(1) (1) Pelaksanaan Pencabutan Izin Apotik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25
huruf (g) dilakukan setelah dikeluarkan :

a. a. Peringatan secara tertulis kepada Apoteker Pengelola Apotik sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan tenggang waktu masing-masing 2(dua) bulan dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-12.

b. b. Pembekuan Izin Apotik untuk jangka waktu selama-lamanya 6(enam) bulan sejak dikeluarkannya penetapan pembekuan kegiatan Apotik dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-13.

(2) (2) Pembekuan Izin Apotik sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf (b), dapat dicairkan kembali apabila Apotik telah membuktikan memenuhi seluruh persyaratan sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan ini dengan menggunakan contoh Formulir
Model APT-14.;

(3) (3) Pencairan Izin Apotik dimaksud dlam ayat (2) dilakukan setelah menerima laporan pemeriksaan dari Tim Pemeriksaan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.

11. 11. Pasal 27

Keputusan Pencabutan Surat Izin Apotik oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota disampaikan langsung kepada yang bersangkutan dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-15. dan tembusan disampaikan kepada Menteri dan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat serta Kepala Balai POM setempat .

12. 12. Pasal 29

Pengamanan dimaksud Pasal 28 wajib mengikuti tata cara sebagai berikut :

a. a. Dilakukan inventarisasi terhadap seluruh persediaan narkotika, Psikotropika, obat keras tertentu dan obat lainnya serta seluruh resep yang tersedia di Apotik;

b. b. Narkotika, Psikotropika dan resep harus dimasukkan dalam tempat yang tertutup dan terkunci;

c. c. Apoteker Pengelola Apotik wajib melaporkan secara tertulis kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tentang penghentian kegiatan disertai laporan inventarisasi yang dimaksud dalam huruf (a). 13. 13. Pasal 30
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
(1) (1) Pembinaan terhadap apotik dilaksanakan secara berjenjang dari tingkat Pusat
sampai dengan Daerah, atas petunjuk teknis Menteri;

(2) (2) Dalam pelaksanaan pembinaan dan pengawasan Apotik sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan oleh Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan dan Badan POM;

(3) (3) Tata cara pemeriksaan menggunakan contoh Formulir Model APT-16.

14. Pasal 31

Pelanggaran terhadap Undang-undang obat keras Nomor. St. 1937 No. 541, Undangundang No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan, Undang-undang No. 5 tahun 1997 tentang Psikotropika, Undang-undang No. 22 tahun 1997 tentang Narkotika, serta ketentuan
peraturan perundang-undangan lain yang berlaku.

Pasal 33 (2)

Apotik yang telah memiliki izin apotik berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Nomor. 22/Menkes/Per/X/1993 tentang Pemberian Izin Apotik dianggap telah memiliki ijin erdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan

Pasal II
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan .
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan peraturan ini dengan penempatannya dan Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di JAKARTA
pada tanggal 29 Oktober 2002.
MENTERI KESEHATAN


Dr. ACHMAD SUJUDI


FORM. APT- 2.
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA ……………………………
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Nomor : ………………………………..
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Apotik
Kepada Yth ;
Tim Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota/-Balai
POM
……………………………
…………
di –
……………………………..
Sehubungan dengan surat permohonan dari Apoteker …………………… Nomor.
…………………………… Tanggal …………….. perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini
kami tugaskan Saudara segera melaksanakan pemeriksaan terhadap permohonan Apotik
……………………………….. di alamat ……………………….. hasil pelaksanaan pemeriksaan
tersebut supaya disampaikan kepada kami dalam bentuk Berita Acara ( Form APT-3) selambatlambatnya
dalam waktu 6 (enam) hari kerja sejak surat ini diterima.
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Kesehattan
Kabupaten / Kota
………………………………
NIP. ……………………………
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Arsip .
FORM. APT- 4.
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI.
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : ………………………………..
Lampiran :
Perihal : Pernyataan siap melakukan
Kegiatan .
Kepada Yth ;
Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten /
Kota
…………………………
…………………
di –
…………………………
…..
Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : ………………………. tanggal …………………….
dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor . 1332/MENKES/SK/X/2002
Pasal 7 ayat (4) dan (5), dengan ini kami laporkan bahwa Apotik ………………….. yang
beralamat di Jalan …………………………….., Kecamatan ………………….. Kabupaten
………………………... telah siap untuk melaksanakan kegiatan .
Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih .
Apoteker Pengelola Apotik.
………………………………
SIK. ……………………………
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ……………………
FORM. APT - 5.
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
SURAT IZIN APOTIK

Nomor . ……………………………..
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA.
MEMBACA : Surat Permohonan …………………………………………………………
tanggal ……………………………… tentang permohonan untuk
memperoleh izin Apotik .
MENIMBANG : bahwa pemohon telah memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan dan permohonan dapat disetujui, oleh karena itu menganggap perlu menetapkan dengan suatu Surat Keputusan .
Mengingat :

1. Undang-undang Obat Keras ( St. 1937 No. 541 ) ;

2. 2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (
Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran
Negara No. 3495 ) ;

3. 3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara
No. 3671 ) ;

4. 4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara
No. 3698 ) ;

5. 5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999 No. 60, Tambahan
Lembaran Negara No. 378 ) ;

6. 6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor. 72 tahun 1999 Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3848 );

7. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor. 26 tahun 1965
tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1980
Nomor. 40 , Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3169);

8. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.(Lembaran Negara RI Nomor. 49 tahun 1996, Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3637 );

9. 9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Nomor. 138 tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara
Nomor. 3781 );

10. 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi, (Lembaran Negara
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Nomor. 54 tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3952
tahun 2000 );

11. 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata
cara Pemberian izin apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata cara
Pemberian izin Apotik.

M E M U T U S K A N

MENETAPKAN :

Pertama : Memberi izin Apotik kepada :
N a m a : …………………………………………
A l a m a t : …………………………………………
Surat Ijin Kerja Nomor : ………………………. Tgl
……………
Nama Apotik : …………………………………………
Alamat Apotik : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten/Komadya : …………………………………………
Propinsi : …………………………………………
Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik Pihak lain .
Nama Pemilik sarana : …………………………………………
Akte Panjian Kerja sama –
Nomor : …………………………………………
- 2 -
Tanggal :
…………………………………………..
`` Yang dibuat dihadapan Notaris :
………………………………………….
Di. : …………………………………………
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. 1. Izin Apotik ini berlaku untuk Apoteker atau Apoteker bekerja
sama dengan Pemilik sarana Apotik, di lokasi dan sarana
sebagaimana tersebut diatas.

2. 2. Peneyelenggaraan Apotik, harus selalu mematuhi ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku .
K e d u a : Surat Keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal – hal dimaksud
dalam Pasal 7 ayat (5) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.
1332/MENKES/SK./X/2002 tentang ketentuan dan tata cara Pemberian
Izin Apotik .
Ditetapkan di :
…………………………...
Pada tanggal :
……………………………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota.
……………………………………………..
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………..
FORM. APT.-6
LAMPIRAN KEPTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002.
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA.

…………………………………………….
Nomor :
………………………………
Lampiran :
Perihal : Penundaan Pemberian Izin Apotik.
Kepada Yth ;
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Apoteker
………………………
………
di –
………………………
……..
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor . ……………………………. tanggal ……………...
………. perihal permohonan izin Apotik, maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami belum
dapat menyetujui permohonan izin tersebut karena :
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
Selanjutnya kepada Saudara kami minta melengkapi kekurangan tersebut selambat – lambatnya
dalam waktu 1(satu) bulan sejak tanggal surat ini .
Demikianlah untuk dimaklumi .
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota. …………………..
………………………………………………
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………..
FORM. APT. - 7.
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002.
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor : ………………………………
Lampiran :
Perihal : Penolakan Izin Apotik.
Kepada Yth ;
Apoteker Pengelola
Apotik
di –
………………………
……..
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Sehubungan dengan surart Saudara Nomor . ……………………………. tanggal ……………...
perihal Permohonan Izin Apotik , maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami tidak dapat
menyetujui permohonan tersebut karena :
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
Demikianlah untuk diketahui .
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. ……………………
………………………………………………
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………
FORM. APT. - 8.
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN
APOTIK
BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI .

Pada hari ini ……………….. tanggal … ….. bulan ……………….. tahun ……………. Sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang ketentuan
dan tata cara pemberian Izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a Apoteker Pengelola Apotik : …………………………………………………….
SIK Nomor : ……………………………………..……………………
Nama Apotik : …………………………………….……………………
Alamat Apotik : ………………………………………………………
Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan Farmasi sebagaimana tercantum dalam
daftar terlampir.
Tempat melakukan pemusnahan : …………………………………………………………
Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab .
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2(dua) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
>DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
………………………………………………
Karyawan yang membantu, Yang membuat Berita Acara,
……………………………. ………………………………..
SIK ……………………….
LAMPIRAN DAFTAR PERBEKALAN FARMASI YANG DIMUSNAHKAN.
No. Urut.
N a m a
Jumlah
Alasan Pemusnahan
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………………
…
Yang membuat Berita Acara
……………………………………
SIK. ………………………..
FORM. APT. - 9
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002.
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

Nomor :
………………………………
Lampiran :
Perihal : Lampiran Penunjukan Apoteker
Pendamping/Apoteker Pengganti
Kepada Yth ;
Kepala Dinas
Kabupaten / Kota
………………………
………….
di –
………………………
……..
Dengan hormat ,
Menunjuk pada pasal 19 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor . 1332/MENKES/SK/X/2002
tentang ketenuan dan tata cara Pemberian Izin Apotik , maka dengan ini kami laporkan bahwa
kami telah menunjuk Apoteker Pendamping / Apoteker Pengganti pada Apotik …………………
sebagai berikut :
N a m a : ……………………………………….
A l a m a t : …………………………………………………………………..
Nomor SIK : …………………………………………………………………..
Jangka waktu penunjunkan-
Untuk Apoteker Pengganti : …………………………………………………………………..
Yang kami pastikan bahwa yang berangkutan tidak bekerja pada usaha farmasi dan tidak
bertindak sebagai Apoteker Pengelola, Apoteker Pendamping atau Apoteker Pengganti pada
Apotik lain .Bersama ini kami lampirkan :
1. Salinan/Foto copy Sirat Izin Kerja Apoteker
2. Saliman / Foto copy Kartu Tanda Penduduk
3. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai Apoteker pendamping/pengganti.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Demikianlah laporan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih .
………………………………………………
Apoteker Pengelola Apotik .
………………………………………………
Tembusan Kepada Yth ;
1. 1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………
FORM APT. – 11
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002.
TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
BERITA ACARA PENYERAHAN UNTUK PENGAMANAN RESEP.
NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
KARENA APOTEKER PENGELOLA APOTIK MENINGGAL DUNIA.

Pada hari ini ……………….. tanggal … ….. bulan ……………….. tahun ……………. Sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002. tentang ketentuan
dan Tata Cara Izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotik :
N a m a : …………………………………………………………………..
A l a m a t : ………………………………………………………………….
Nama Apotik : …………………………………………………………………..
Alamat Apotik : …………………………………………………………………..
B. 1. Dengan disaksikan oleh :
N a m a : …………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………….
Nomor SIK : …………………………………………………………………..
2. Dengan disaksikan oleh :
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
N a m a : …………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………….
Nomor SIK : …………………………………………………………………..
Telah melakukan penyerahan untuk pengamanan :
1. Resep - resep
Resep dari tanggal …………………..sampai dengan tanggal ……………………………
berjumlah ………………….. lembar .
2. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
3. Obat keras tertentu / Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
4. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan Narkotika sebanyak ………………….. buah .
5. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan obat keras tertentu dan Bahan Berbahaya serta
obat lainnya sebanyak ………………….. buah .
6. Lain – lain yang dianggap perlu .
Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………………………. :
N a m a : …………………………………………………………………..
N I P : …………………………………………………………………..
Serah terima dilakukan : ..………………………………………………………………….
Alasan serah terima : Karena Apoteker Pengelola Apotik meninggal dunia dan pada
Apotik tidak terdapat Apoteker Pendamping .
Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berirta
Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………………….
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………………………..
4. Satu sebagai Arsip.
………………………………………
Yang Menerima, Yang
Menyerahkan,
Ahli Waris,
Apoteker Pengelola Apotik
…………………………….
…………………………………….
SIK. ……………………. SIK.
…………………………..
Saksi – saksi :
1. …………………………….
…………………………….
SIK . ……………………
2. …………………………….
…………………………….
SIK . ……………………
- 2 -
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
DAFTAR PERINCIAN NARKOTIKA YANG DISERAHTERIMAKAN

NO.
NAMA NARKOTIKA
JUMLAH
KETERANGAN
DAFTAR PERINCIAN OBAT KERAS TERTENTU / BAHAN BERBAHAYA
DAN OBAT LAINNYA YANG DISERAHTERIMAKAN
NO.
URUT
NAMA OBAT KERAS TERTENTU /
BAHAN BERBAHAYA LAINNYA.
JUMLAH
KETERANGAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
FORM. APT. - 10
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN.
Pada hari ini ……………….. tanggal … ….. bulan ……………….. tahun ……………. Sesuai
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan
dan Tata cara pemberian Izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotik yang lama :
N a m a : …………………………………………………………………..
Nomor SIK : …………………………………………………………………..
A l a m a t : ………………………………………………………………….
Nama Apotik : …………………………………………………………………..
Alamat Apotik : …………………………………………………………………..
B. Apoteker Pengelola Apotik yang Baru/Pengganti :
N a m a : …………………………………………………………………..
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Nomor SIK : …………………………………………………………………..
A l a m a t : ………………………………………………………………….
C. Dengan di saksikan oleh :
N a m a : …………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………….
Nomor SIK : …………………………………………………………………..
Telah melakukan penyerahan :
1. Resep - resep
Dari tanggal ………………………… sampai dengan tanggal ……………………………
berjumlah ………………….. lembar .
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari
penyimpanan terdiri dari …………. Buah.
3. Obat keras tertentu / Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya
terdiri ………………….. buah .
4. Lain – lain yang dianggap perlu .
Demikianlah Berita Acara Serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab. Berirta Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Direktur Jenderal ynfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………………….
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………………………..
4. Satu sebagai Arsip.
………………………………………
Yang Menerima, Yang
Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotik Apoteker Pengelola Apotik
yang lama
……………………………. …………………………………….
SIK. ……………………. SIK. …………………………..
Saksi – saksi :
1. …………………………….
…………………………….
SIK . ……………………
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
2. …………………………….
…………………………….
SIK . ……………………
FORM. APT - 12
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
DINAS KESEHATAN

KABUPATEN / KOTA ………………………………………
Nomor :
………………………………
Lampiran :
Perihal : Peringatan ke ………………..
Tentang Pelaksanaan Ketentuan
Perizinan Apotik .
Kepada Yth ;
………………………
……………….
………………………
………………
di -
………………………
……..
Sesuai dengan izin Apotik Nomor . ……………………….. tanggal ……………… atas nama
…………………………. dengan lokasi ………………………………………………………… setelah
kami mengadakan pemeriksaan ternyata Apotik Saudara tidak memenuhi ketentuan perizinan
yang berlaku, antara lain :
1. …………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami minta Saudara untuk memenuhi ketentuan
perizinan yang berlaku.
Demikianlah untuk kiranya menjadi perhatian Saudara .
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. …………………..
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
………………………………………………
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………
FORM APT -13
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002.
TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK.

NOMOR : ……………………………..
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA.
Membaca : Surat Peringatan tertulis Dinas Kabupaten / kota
Nomor : ……………………….. tanggal ………………………………
Perihal pengaturan ke 3 pelaksanaan ketentuan perizinan apotik atas nama
…………………………..
Menimbang : bahwa Apotik ……………………….. telah melakukan pelanggaran –
pelanggaran :
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
Mengingat : 1. Undang-undang Obat Keras ( St. 1937 No. 541 ) ;
2. 2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (
Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran
Negara No. 3495 ) ;
3. 3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara
No. 3671 ) ;
4. 4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara
No. 3698 ) ;
5. 5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999 No. 60, Tambahan
Lembaran Negara No. 378 ) ;
6. 6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor. 72 tahun 1999 Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3848 );
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
7. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor. 26 tahun 1965
tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1980
Nomor. 40 , Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3169);
8. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.(Lembaran Negara RI Nomor. 49 tahun 1996, Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3637 );
9. 9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Nomor. 138 tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara
Nomor. 3781 );
10. 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi, (Lembaran Negara
Nomor. 54 tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3952
tahun 2000 );
11. 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata
cara Pemberian izin apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata cara
Pemberian izin Apotik.
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :

Pertama : Membekukan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota
………………………………Nomor. …………………………………….
Tanggal, ………………………… tentang pemberian izin Apotik
………………………….
K e d u a : Surat Keputusan ini berlaku selama – lamanya 6 (enam) bulan sejak
tanggal ditetapkan.
- 2 -
Ketiga : Pencairan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
dimaksud dalam Diktum Pertama akan dilakukan dengan penerbitan
Surat Keputusan Kepala Kantor Dinas Kesehatan apabila Apotik telah
memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Keempat : Pencabutan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
dimaksud dalam Diktum Pertama akan dilakukan bila setelah 6 (enam)
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
bulan sejak tanggal ditetapkannya Surat Keputusan ini Apotik masih
belum memenuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundangundangan
yang berlaku .
Ditetapkan di :
…………………………...
Pada tanggal :
……………………………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota.
……………………………………………..
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………..
FORM. APT. – 14
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

NOMOR : ……………………………………….
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN /
KOTA.…………………………….
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA.
Membaca : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
Nomor : ……………………….. tanggal
………………………………perihal usul pencairan Apotik atas nama
…………………………..
……………………………………………………………………………..
Menimbang : bahwa Apoteker Pengelola Apotik telah memenuhi kembali persyaratan
Apotik ……………………….. yaitu :
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………….
Mengingat : 1. Undang-undang Obat Keras ( St. 1937 No. 541 ) ;
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
2. 2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (
Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran
Negara No. 3495 ) ;
3. 3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara
No. 3671 ) ;
4. 4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara
No. 3698 ) ;
5. 5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999 No. 60, Tambahan
Lembaran Negara No. 378 ) ;
6. 6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor. 72 tahun 1999 Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3848 );
7. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor. 26 tahun 1965
tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1980
Nomor. 40 , Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3169);
8. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.(Lembaran Negara RI Nomor. 49 tahun 1996, Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3637 );
9. 9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Nomor. 138 tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara
Nomor. 3781 );
10. 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi, (Lembaran Negara
Nomor. 54 tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3952
tahun 2000 );
11. 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata
cara Pemberian izin apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata cara
Pemberian izin Apotik.
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
Pertama :
Mencabut kembali Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota ……………………… Nomor.
……………………………………. tanggal,
………………………… tentang Pembekuan Izin Apotik.
K e d u a : Surat Keputusan ini berlaku Sejak tanggal ditetapkan .
Ditetapkan di :
…………………………...
Pada tanggal :
……………………………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
……………………………………………..
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………..
FORM. APT. - 15
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002
TENTANG : KETENTUAN DAN TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTIK

NOMOR : ………………………………….
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN / KOTA.
MEMBACA : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kabupaten / kota
Nomor : ……………………….. tanggal ………………………………
perihal usul pembekuan Izin Apotik atas nama …………………………
……………………………………………………………………………..
MENIMBANG : bahwa Apotik ……………………….. telah melakukan pelanggaran –
pelanggaran :
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………….
Mengingat : 1. Undang-undang Obat Keras ( St. 1937 No. 541 ) ;
2. 2. Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan (
Lembaran Negara Tahun 1992 No. 100, Tambahan Lembaran
Negara No. 3495 ) ;
3. 3. Undang-undang Nomor 5 tahun 1997 tentang Psikotropika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 10, Tambahan Lembaran Negara
No. 3671 ) ;
4. 4. Undang-undang Nomor 22 tahun 1997 tentang Narkotika (
Lembaran Negara Tahun 1997 No. 67, Tambahan Lembaran Negara
No. 3698 ) ;
5. 5. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Tahun 1999 No. 60, Tambahan
Lembaran Negara No. 378 ) ;
6. 6. Undang-undang Nomor 25 tahun 1999 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor. 72 tahun 1999 Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3848 );
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
7. 7. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 1980 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor. 26 tahun 1965
tentang Apotik; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1980
Nomor. 40 , Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3169);
8. 8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.(Lembaran Negara RI Nomor. 49 tahun 1996, Tambahan
Lembaran Negara Nomor. 3637 );
9. 9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Nomor. 138 tahun 1998 Tambahan Lembaran Negara
Nomor. 3781 );
10. 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi, (Lembaran Negara
Nomor. 54 tahun 2000, Tambahan Lembaran Negara Nomor. 3952
tahun 2000 );
11. 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata
cara Pemberian izin apotik, Jo. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata cara
Pemberian izin Apotik.
M E M U T U S K A N
MENETAPKAN :
Pertama :
Mencabut Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
……………………… Nomor.
……………………. tanggal, ……………………… tentang
pemberian izin Apotik ………………………….
K e d u a : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
…………………………...
Pada tanggal :
……………………………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten /
Kota.
……………………………………………..
Tembusan Kepada Yth ;
1. Menteri Kesehatan RI di jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ………………………..
FORM. APT. - 16
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
TENTANG : KETENTUAN DAN TATACARA PEMBERIAN IZIN APOTIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTIK .

Pada hari ini ……………….. tanggal … ….. bulan ……………….. tahun ………. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : …………………………………………………………………..
Pangkat : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
N I P : …………………………………………………………………..
2. N a m a : …………………………………………………………………..
Pangkat : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
N I P : …………………………………………………………………..
3. N a m a : …………………………………………………………………..
Pangkat : …………………………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………………………..
N I P : …………………………………………………………………..
Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ……………… Nomor.
……………… tanggal ……………………….. tahun ……………… telah melakukan pemeriksaan
setempat terhadap :
Nama Apotik : …………………………………………………………………………….
A l a m a t : …………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kotamadya : ……….……………………………………………………………………
Propinsi : …………………………………………………………………………….
Dalam rangka : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
No.
Perincian
Keadaan pada
saat
pemeriksaan
terakhir
Kenyataan pada
saat ini
Keterangan
I
BANGUNAN :
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
II.
1. Alamat Apotik
2. Luas bangunan Apotik
Seluruhnya
3. Bangunan terdiri dari
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Peracikan dan
Penyerahan obat.
c. Ruang Administrasi
dan kamar Kerja
Apotiker .
d. Ruang tempat pencu -
cian alat.
e. W C.
4. Keadaan bangunan :
a. Dinding
b. Langit-langit
c. Atap.
d. Lantai
5. Kelengkapan bangunan
calon Apotik :
a. Sumber Air
b. Penerangan
c. Alat Pemadam Kebaka-
ran.
d. Ventilasi
e. Sanitasi
6. Papan nama
PERLENGKAPAN
1. Alata pembuatan, pengo
lahan dan peracikan.
a. Gelas ukur, 10 ml, -
100 ml, 250 ml.
b. Labu Erlenmeyer
100 ml, 250 ml, 1 ltr.
c. Gelas Piala
100 ml, 500 ml, 1 ltr
d. Panci Pengukur
1 liter
e. Corong berbagai
ukuran
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
f. Timbangan milligram
dengan anak timbangan
yang sudah ditera.
g. Timbangan gram dengan
enam timbangan yang
sudah ditera.
h. Thermometer, beskala
100
i. Mortir garis tengah 5
sampai dengan 10 cm
dan
10 sampai 15 cm beserta
alu.
j. Spatel logam/tanduk
plastic dan porselen.
k. Cawan penguap porselen
garis tengah 5 sampai -
dengan 15 cm.
l. Batang pengaduk
m. Penangas air
n. Kompor atau alat
pemanas
yang sesuai.
o. Panci
p. Rak tempat pengeringan
alat.
2. Perlengkapan dan alat
perbe
kalan Farmasi.
a. Botol
b. Lemari dan rak untuk
penyimpanan obat
c. Lemari Pendingin
d. Lemari untuk
penyimanan
racun, narkotika dan
bahan
obat berbahaya lainnya.
3. Wadah Pengemas dan
pem-
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
bungkus :
a. Etiket
b.Wadah pengemas dan
pembungkus untuk penye
rahan obat.
4. Alat Administrasi :
a. Blanko pesanan obat
b. Blanko kartu stok obat
c. Blanko salinan resep
d. Banko faktur dan blanko
nota penjualan.
e. Buku pembelian
f. Buku penerimaan
g. Buku Pengiriman
h. Buku Pembukuan
Keuangan.
i. Buku Pencatatan
Narkotika
j. Buku Pesanan Obat
Narkotika.
k. Form laporan obat Nasrko-
tika.
l. Buku pencatatan penyera –
han racun.
m. Alat-alat tulis dan kertas
5. 1. Buku Standar yang diwa -
jibkan.
2. Kumpulan peraturan per-
undang-2 an yang berhu
–
bungan dengan Apotik.
6. Tempat Penyimpanan
khusus Narkotika.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
III. PERSONALIA

1. Nama Apoteker Pengelola Apotik : …………………………………………………..
A l a m a t : …………………………………………………..
Nomor S I K : …………………………………………………..
2. Apoteker Pendamping : …………………………………………………..
A l a m a t : …………………………………………………..
Nomor S I K : ………………………………………………….
3. Nama Pemilik Sarana Apotik : ………………………………………………….
A l a m a t : ………………………………………………….
4. Asisten Apoteker :
a. N a m a : …………………………………………………
Nomor S I K : …………………………………………………
b. N a m a : …………………………………………………
Nomor SIK : …………………………………………………
c. N a m a : …………………………………………………
Nomor S I K : …………………………………………………
d. N a m a : …………………………………………………
Nomor SIK : …………………………………………………
5. Tenaga lain :
a. Administrasi : ……………………… orang
b. Juru rasik : ……………………… orang
c. Kemanan : ……………………… orang
d. Lain – lain : ……………………… orang
6. Apakah Apoteker Apotik bekerja penuh di Apotik ?
Ya / tidak
7. Jika tidak, apakah Apoteker tersebut bekerja pada perusahaan lain ?
Ya / tidak
8. Jika Apoteker bekerja sebagai Apoteker Pengganti/Pendamping apakah sudah
dilaporkan kepada Kantor Dinas Kesehatan Depkes setempat
? Ya / tidak
9. Apakah apoteker pengelola Apotik / Apoteker Pengganti / Apoteker Pendamping selalu
berada di Apotik selama Apotik buka ?
Ya/tidak
IV. PENGELOLAAN DAN PELAYANAN .
1. Apakah ruang dalam bangunan Apotik berada dalam keadaan besih ?
Ya / tidak
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
2. Apakah Apotik hanya melakukan kegiatan yang sesuai dengan tugas dan fungsi
Apotik ( yang ada hubungan dengan pelayanan kesehatan) Ya / tidak
3. Apakah Apotik pernah menerima resep dengan obat Generik dan menggantinya
dengan obat paten ?
Ya / tidak
4. Apakah Apotik pernah melayanai resep dengan mengganti obat tanpa konsulytasi
dengan dokter penulis resep ?
Ya / tidak
5. Apakah Apotik hanya melaksanakan pengadaan, penyimpan dan penyaluran obatobatan
yang terdaftar pada Departemen
Kesehatan RI ? Ya / tidak
6. Apakah obat – obat yang tersedia di Apotik bersumber dari Pabrik, PBF, atau sumber
lain yang sah ? ( cek dari bukti faktur ) Ya / tidak
7. Apakah tersedia obat-obat Generik sesuai dengan DCEN untuk RumahSakit tipe C –
D ? Ya / tidak
8. Apakah surat pesanan selalu di tanda tangani oleh Apoteker pengelola Apotik atau
Apoteker Pendamping / Pengganti /
Ya / tidak
9. Apakah surat pesanan selalu memakai blanko surat pesanan dari Apotik ?
Ya / tidak
10. Apakah surat pesanan mempunyai nomor yang berurut ?
Ya / tidak
11. Apakah factor penerimaan obat selalu di tanda tangani oleh Apoteker / Asisten
Apoteker/Ahli Madya Farmasi yang sesuai Dengan mencantumkan
nama terang dan nomor S P. ?
Ya / tidak
12. Apakah Ap[otik hanya menyerahkan obat/bahan obat keras di luar daftar obat wajib
Apotik dengan resep dokter ?
Ya / tidak
13. Jika obat / bahan obat keras diserahkan tanpa resep dokter apakah diserahkan
kepada yang berhak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku ? Ya / tidak
14. Apakah dipergunakan kartu stok di tempat penyimpanan obat ?
ya / tidak
15. Apakah dalam kartu stok tercanbtum :
a. Nama Obat
ya / tidak
b. Sumber Obat
Ya / tidak
c. Sumber pemberlian
Ya / tidak
d. Jumlah pemasukan obat
Ya / tidak
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
e., Jumlah pengeluaran obat
Ya / tidak
f. Sisa obat
ya / tidak]
g. Nomor batch
Ya / tidak
h. Tanggal kadaluarsa
ya / tidak
16. Apakah jumlah obat dalam kartu stok sesuai dengan jumlah yang ada ?
Ya / tidak
17. Apakah ditemulkan obat-obat lama, rusak atau kadaluarsa ?
ya / tidak
18. Jika Ya, apakah penimpanannya terpisah dari obat lainnya ?
ya / tidak
19. Apakah ada tempat penyimpanan khusus untuk obat yang peka ( ruang be AC / lemari
pendingin ) ? ya /
tidak
20. Apakah semua obat yang dipesan di Apotik dimasukan dalam buku penerimaan ?
ya / tidak
21. Apakah semua obat yang dipesan di Apotik dimasukan dalam buku pembelian ?
ya / tidak
22. Apakah setiap penjualan dilengkapai dengan faktur / nota penjualan ?
ya / tidak
23. Apakah setiap penjualan dicacat dalam buku penjualan ?
ya / tidak
24. Apakah Apotik melayani / menerima resep / salinan resep yang jelas dan lengkap
sesuai dengan ketentuan yang berlaku ? ya / tidak
25. Apakah salinan resep diparaf / ditanda tangani oleh Apoteker Pengelola
Apotik/Apoteker pendamping / pengganti ?
ya / tidak
26. Apakah resep disimpan menurut urutan tanggal dan nomor urut resep?
Ya / tidak
27. Apakah resep yang mengandung narkotika disimpan terpisah dari resep lainnya ?
ya / tidak
28. Apakah setiap pengeluaran narkotika dicatat dalam buku pencatatan narkotika ? (
cek beberapa item ) ya /
tidak
29. Apakah pernah dilakukan pemusnahan resep ?
ya / tidak
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
30. Jika ya, apakah pemusnahan resep tersebut dilakukan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku ? ya /
tidak
31. Apakah narkotika dan psikotropika disimpan sesuai dengan keten tuan yang berlaku ?
ya / tidak
V. LAIN - LAIN
1. Jumlah rata-rata lembar resep perhari : …………………. Lembar
2. Harga rata – rata perlembar resep : Rp. ……………………
………………….. , ……………………….
Apoteker Pengelola Apotik Petugas Pemeriksa :
1. ………………………
………………...
( ……………………………. ) 2. ………………………
………………...
3. ………………………
………………...
Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat rangkap 4 (empat )
Disampaikan Kepada :
1. Menteri Kesehatan RI di jakarta
2. Dinas Kesehatan Propinsi …………………………………
2. Apoteker Pengelola Apotik. ……………………………….
4. Kepala Badan POM
5. Kepala Balai POM setempat.
3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri/milik pihak lain
Nama pemilik sarana : ……………………………………………
A l a m a t : ……………………………………………
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………
( NPWP ).
Bersama ini kami lampirkan :
1. 1. Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker.
2. 2. Salinan/foto copy Kartu tanda Penduduk .
3. 3. Salinan/foto copy denah bangunan .
4. 4. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa /
kontrak.
5. 5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama alamat, tanggal lulus dan
nomor surat izin kerja
6. 6. Asli dan salinan / foto copy daftar terperinci alat perlengkapan Apotik .
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
7. 7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap
pada Perusahaan Farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik
lain .
8. 8. Asli dan salinan / foto copy surat izin atasan ( bagi pemohon pegawai negeri
anggota ABRI, dan pegawai instansi Pemerintah lainnya ).
9. 9. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik sarana
Apotik.
10. 10. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundangundangan
dibidang obat.
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami sampaikan terima
kasih .
……………………,
……………………
(______________________________ )
(1) Pemeriksaan :

http://www.yanfar.go.id/yanfar/images_data/image_187_1.pdf


 

 

dibuat oleh Radja:danendro
 
Berita Terkait

Dugaan Mal Praktek, Polisi Panggil Perawat RS Siloam
RS. Siloam Diduga Lakukan Mal Praktek
81 Orang Terjangkit HIV/AIDS di Sumsel
Depkes Minta Anggarannya Dinaikkan Tiga Kali Lipat
Gugatan Rp 1 Triliun Gus Dur Resmi Diajukan
RSUD Dr. Soetomo Tangani Bayi Kembar Dempet Dada dan Perut
Bayi Tanpa Tempurung Kepala Dirawat di RSCM
Pasien Menggugat Rumah Sakit Bintaro
90 Persen Bahan Baku Farmasi Diimpor
Bayi Satu Tahun Idap HIV
> selengkapnya...


Referensi

Tetanus
Rabies
Malaria
UU RI No.9 Thn.1960 Tentang Pokok - Pokok Kesehatan
PP RI No.39 Thn.1995 Tentang Penelitian Pengembangnan Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1332 / Menkes / SK / X / 2002. Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI No.922/ Menkes / PER / X / 1993. Tentang Ketentuan Dan Tata Cara Pemberian Izin Apotik
> selengkapnya...

Website

Departemen Kesehatan


Komentar Anda
-
Kirim


Berita Terakhir

Berkurang, Kereta Tambahan Lebaran
Gilbert Arenas Terancam Absen Awal Musim
Kamera Kompak Rasa SLR
Muchdi Tiba, Keamanan Lengang
Buka Puasa ala Bos First Media dan Iqbal

<< April,2004>>
MSnSl RK JS
    01 02 03
04 05 06 07 08 09 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30




 

 
buatan danendro English | Japanese | Registrasi | Help | About us
  copyright TEMPO 2003

Kembali ke atas
Home | Budaya | Digital | Ekonomi |Internasional |Iptek |Jakarta | Nasional | Nusa| Olahraga | Indikator
Majalah | Koran Tempo | Pusat Data